ARTIKLAR

HUR OBSERVERA OCH NÄR REAGERA?
ETT SJUKGYMNASTISKT PERSPEKTIV PÅ BEDÖMNING AV BARNS TIDIGA MOTORISKA FÖRMÅGA
Kristina Persson, specialist i pediatrisk sjukgymnastik

Artikel av Kristina Persson i Barnbladet #2 2011

Många barn med motoriska problem kommer olyckligt sent till sjukgymnasten. Barnsjuksköterskor, särskilt de som arbetar inom barnhälsovården, har en viktig uppgift att tidigt identifiera barn med utvecklingsavvikelser, däribland motoriska. För det lilla barnet är den motoriska förmågan ett viktigt redskap för att tidigt kunna samspela med föräldrarna, för att lära sig om sig själv och sin omgivning. En väl fungerande växande motorisk förmåga ger självförtroende och nyfikenhet. Motsatsen leder till frustration och förseningar också i barnets övriga utveckling. Här har sjukgymnasten en viktig roll att spela– en roll som måste tas i anspråk tidigt!

Varför är motorisk utveckling viktig?

När jag föreläser använder jag mycket film. Det är ett effektivt sätt att beskriva vad ett barns motoriska förmåga används till. Det blir tydligt att barnets rörelser inte bara är viktiga i sig utan är ett redskap för interaktion, lek och inlärning. Genom sina rörelser upptäcker barnet sin egen kropp, utvecklar rörlighet, koordination, fysisk styrka och uthållighet. I takt med den ökande rörelseförmågan kan barnet upptäcka och hantera sin omgivning. Motorik och perception interagerar och banar väg för den kognitiva utvecklingen.

Insikter om hjärnans utveckling och funktion

Kunskapen om hjärnans utveckling har accelererat under senare år vilket har lett till ett förändrat synsätt på motorisk utveckling och därmed på sjukgymnastens åtgärder. Fram till senare delen av 1900-talet styrdes teorierna av ett hierarkiskt tänkande där huvudsakligen hjärnans tillväxt och mognad styrde den motoriska utvecklingen. Inflödet från miljön tänktes spela en liten roll. Det nyfödda barnets motorik styrdes enbart av reflexer som så småningom övergick i mer avancerade reaktioner för att slutligen lämna plats för viljestyrd motorik.

När ultraljudet togs i bruk på 70-talet kunde fostrets rörelser studeras på ett helt nytt sätt och reflextänkandet utmanades. Prechtl och medarbetare (1) visade att fostret kunde utföra spontana, icke reflexstyrda rörelser. Thelen och medarbetare (2) utförde experiment där de kunde visa att gångreflexen inte alls försvann vid en viss ålder som tidigare beskrivet utan kunde fås att försvinna eller komma fram igen genom att laborera med barnets vikt. Genom att sätt tyngder på barnets ben försvann reflexen och när vikten minskades vid gång i vatten återkom den. Experimentet ville visa att även yttre faktorer spelar roll i den motoriska utvecklingen.

Nu presenterades å kallade systemdynamiska teorier som poängterade miljöns betydelse för barnets motoriska utveckling. Barnets fysiska utveckling och omgivningens specifika krav på perception och motorik lyftes fram vid sidan om hjärnans tillväxt och mognad. 1981 belönades Hubel och Wiesel (3) med nobelpriset för sina studier av den tidiga synutvecklingen. Med hjälp av kattungar visade de att synförmågan går förlorad om synen inte får användas. Det betydde i en vidare mening att system behöver användas för att hjärnans funktion ska utvecklas på ett optimalt sätt. Och det bör ske i rätt fas av hjärnans utveckling.

Varför är tidig sjukgymnastisk behandling viktig?

De nya forskningsresultaten gav tydliga incitament till sjukgymnaster att bemöda sig om att upptäcka problem så tidigt som möjligt för att kunna sätta in effektivare åtgärder. Förutom att försöka komma åt den primära störningen i styrningen av barnets rörelser, det vill säga hjärnans funktion, syftar de sjukgymnastiska åtgärderna till att förhindra onödiga sekundära problem. En avsaknad av eller bristande rörelseförmåga leder snabbt till kontrakturer, muskelsvaghet, bristande kondition och motorisk kontroll (koordination). Eftersom rörelseförmågan utgör ett viktigt redskap för annan inlärning läggs stor vikt vid att ge barnet så många tillfällen som möjligt till normala motoriska och perceptuella erfarenheter. Att möjliggöra fullödig interaktion med föräldrar och andra i barnets omgivning genomsyrar också våra åtgärder.

Med tanke på hur barns inlärning går till – genom oerhört många upprepningar och variationer på samma tema – så sker den huvudsakliga träningen (leken) i barnets egen miljö tillsammans med föräldrar och andra viktiga personer. Sjukgymnastens uppgift är att bidra och uppmuntra med specifika kunskaper så att barnets utmaningar läggs på rätt nivå. På så sätt banas väg för barnets lust att komma vidare i sitt undersökande av omvärlden med en bibehållen nyfikenhet och positiv självkänsla!

Miljön påverkar barns motoriska förmåga

Det finns flera aktuella exempel på att barns motoriska förmåga påverkas av miljön. Idag tillbringar barn mycket tid i barnvagnen, i babysitter och bilstol, i bärschalar och så vidare. Tiden minskar för barnets egna rörelseerfarenheter. Ett sedan länge känt exempel är användandet av gåstolar. Föräldrar köper ofta dessa för att stimulera barnets gångutveckling men det kan leda till motsatsen, utvecklingen försenas. Det är logiskt med tanke på att barnet behöver mycket förberedande balansträning i lägre positioner. Att stå och gå själv är krävande balansakter!

Det allra tydligaste nutida exemplet på miljöns betydelse för barnets rörelseförmåga är den viktiga uppmaningen att låta barnen sova på rygg för att minska den spontana spädbarnsdödligheten. Eftersom många föräldrar glömmer att låta sina barn vara på mage i vaket tillstånd får barnen små möjligheter att utveckla sin förmåga där. När föräldrarna väl provar så blir protesterna högljudda. Barnet slipper ligga på mage och får ännu mindre erfarenhet. Betydelsen av detta för den fortsatt motoriska utvecklingen ska dock inte överdrivas! Men för lite magläge kan få andra allvarligare konsekvenser som Anna Öhman beskrev i en tidigare artikel i Barnbladet (nr 2, 2010).

Runt två månaders ålder har många barn en favoritsida i sin huvudhållning. I ryggläge, framför allt, påverkar den asymmetriska toniska nackreflexen armarnas rörelser. När barnet vrider huvudet åt sidan sträcks ansiktssidans arm och nacksidans arm böjs (fäktarställning). Om reflexen är särskilt stark åt ett håll blir barnet ofta liggande med huvudet åt det hållet. Föräldrarna, som gärna vill möta barnets blick, går till samma sida. Hjärnan får mer erfarenhet av att vända huvudet åt detta håll. Det går lättare och lättare att röra huvudet åt det hållet. De mjuka skallbenen formas av huvudets tyngd och den sneda skallformen är ett faktum. Nu blir det ännu svårare att vända huvudet åt båda hållen. En ond cirkel är skapad. Förutom skallformen påverkas också barnets muskler. De blir korta och svaga. Ett tidigt och frekvent magläge när barnet är vaket kan förhindra detta. Tidiga lekråd, se boken "Titta vad jag kan!" och snabb remiss till sjukgymnast är också att rekommendera!

Hur observera?

Hur ska man då upptäcka avvikelser tidigt? Här följer mina viktigaste erfarenheter från klinik och forskning. De kan kännas självklara men är ändå värda att upprepas.

A och O är att strukturera sin undersökning så långt som möjligt. Det kan vara en utmaning i dessa pressade tider men genom att göra lika varje gång ökar undersökaren möjligheten att kunna jämföra sina observationer på ett säkrare sätt.

Lika rutiner för alla kollegor. Sjukgymnaster liksom alla andra professioner inom vården har sedan länge kravet på sig att använda reliabla metoder där undersökarna kommer fram till samma resultat, både jämfört med sig själva och jämfört med andra. Dessutom bör metoderna vara valida. De bör identifiera "rätt" barn.

Om syftet är att identifiera barns motoriska problem tidigt är en bedömning av hur långt barnet kommit i sin utveckling inte tillräcklig. Milstolpar som att kunna gripa, vända runt och sitta uppnås förhållandevis sent och variationen är stor. Det gäller därför att fokusera mera på hur barnet gör på sin egen nivå. En del barn är sena men rör sig fint på sin egen nivå. Andra håller den "vanligaste" utvecklingstakten, eller är snabbare, men gör det på ett avvikande sätt.

För att kunna se vad barnet gör måste det få röra sig på egen hand. Undersöks barnet i knäet hos föräldrarna behöver barnet inte klara sin balans själv och eventuella problem blir inte synliga.

Och slutligen, att fråga föräldrarna är viktigt men räcker inte. Barnet ska helst visa själv. Och det behöver inte vara barnets bästa prestation men det är utförandet på den visade nivån som ger den bästa informationen.

När reagera?

Jag har hittills inte skrivit om specifika diagnoser. Det är gjort med avsikt. Lyckligtvis är det få avvikelser som är så allvarliga att en diagnos kan fastställas direkt. De flesta tar tid att utreda och att vänta står därför inte i samklang med önskemålet att sätta in åtgärder tidigt. Som sjukgymnast sätts inte heller åtgärder in mot en medicinsk diagnos utan mot ett motoriskt problem som står i vägen för barnets övriga utveckling.

En viktig erfarenhet är också att lyssna på föräldrarna och att inte vifta bort deras oro med att barn är så olika. Ofta har föräldrarna rätt i sina observationer. Låt sjukgymnasten ge dem tips och råd. Om det är en "normal variation" löser sig problemet fort. Föräldrarna behöver inte oroa sig utan får något konkret att göra. Och barnet har roligt under tiden! Var problemet av allvarlig art blev åtgärderna insatta tidigt.

Referenser

J I P de Vries, G H A Visser, H F R Prechtl. (1982): The emergence of fetal behaviour. I. Qualitative aspects. Early Hum Dev 7, 301-322.E Thelen, D M Fischer. (1982): Newborn stepping: An explanation for a "disappearing reflex". Dev Psychol 18, 760-775.Hubel DH, Wiesel TN. (1970): The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. J Physiol 206:419-436.